Contexto

La zona trifronteriza entre Argentina, Bolivia y Paraguay, en la región del Gran Chaco, está poblada en gran parte por pueblos indígenas. En el lado argentino, los Wichís constituyen la etnia más numerosa, seguidos de los Chorotes y los Pilagás, entre otros. Los Pueblos Weenhayek y Guaraní también están presentes en la zona, sobre todo en Bolivia y Paraguay, respectivamente. Las unidades móviles de salud visitaron localidades como Santa Victoria Este y Alto La Sierra, en Argentina; Crevaux y D’Orbigny, en Bolivia; y Pozo Hondo y Dr. Pedro P. Peña, en Paraguay (véase el Mapa 1). Esta región registra algunas de las tasas de mortalidad materna e infantil más altas de estos países, debido en parte a la escasez de agua potable durante el verano (que provoca enfermedades diarreicas y deshidratación) y a la prevalencia de infecciones respiratorias en invierno. El acceso a los centros de salud suele ser difícil debido a las distancias, el mal estado de las carreteras y la poca disponibilidad de automóviles en las comunidades indígenas de la zona. Esto aumenta el riesgo de emergencias no atendidas, que en ocasiones pueden resultar mortales (véase la Tabla 1 en nuestro artículo publicado relacionado.

Mapa 1: Localidades incluidas en la Intervención ADESAR/Mundo Sano²

Atención sanitaria móvil

Desde 2018, dos organizaciones no gubernamentales argentinas (ONGs), ADESAR y Mundo Sano, se han asociado con la provincia de Salta en Argentina, y periódicamente con las autoridades regionales de salud en Yacuiba, Bolivia, y Boquerón, Paraguay, para proporcionar atención prenatal a las mujeres embarazadas cada dos meses. El equipo de médicos de la ONG—que incluye un(a) obstetra, un(a) ecografista, un(a) bioquímico y un(a) pediatra—se asocian con las autoridades sanitarias locales (médicos, nutricionistas, enfermeras y agentes sanitarios) para realizar exámenes médicos a mujeres embarazadas. Cada paciente recibe una revisión clínica, una ecografía y pruebas de laboratorio para detectar infecciones por Chagas, VIH, hepatitis B o sífilis. Además, ante la detección de estas infecciones, los médicos de la ONG colaboran con los funcionarios locales de salud pública para proporcionar tratamiento a las mujeres y, cuando es necesario, a los recién nacidos. Esta atención se presta sin coste alguno para las mujeres ni para el sistema sanitario público y está financiada por la Fundación Mundo Sano a través de fondos filantrópicos y subvenciones.

¿Cuáles fueron los efectos de la atención sanitaria móvil al cabo de 18 meses?

Entre junio de 2018 y octubre de 2019, los médicos de la ONG utilizaron unidades móviles de salud—equipadas con un ecógrafo y un laboratorio portátil con pruebas rápidas—para realizar nueve visitas a la zona trifronteriza. Durante este tiempo, pudieron realizar al menos un control prenatal a casi todas las mujeres embarazadas del lado argentino de la frontera. Pudieron hacer lo mismo con aproximadamente la mitad de las embarazadas de las zonas visitadas en Bolivia y Paraguay, donde los médicos pasaron menos tiempo que en Argentina (véase la Tabla 3 en nuestro artículo). Además de proporcionar atención prenatal, los médicos de la ONG también diagnosticaron un total de 69 casos de enfermedad de Chagas y cinco casos de sífilis entre las mujeres examinadas; no se detectó ningún caso de VIH ni de hepatitis B en las mujeres evaluadas (véase la Tabla 5 en nuestro artículo). Tanto el acceso a la atención prenatal como las tasas de diagnóstico mejoraron con la introducción de las unidades móviles de salud.

Coproducción en la atención sanitaria: Complementariedad (sí) y enraizamiento (no del todo)

Desde la perspectiva de las ciencias sociales, evaluamos esta intervención como un caso exitoso de coproducción entre los médicos de la ONG y las autoridades sanitarias locales en la prestación de asistencia sanitaria a mujeres embarazadas. “Coproducción” se refiere a un esfuerzo de colaboración en el que ambas partes trabajan juntas de manera que maximizan sus respectivas contribuciones, mejorando así los resultados combinados.³ Para hacer nuestra evaluación, buscamos pruebas de dos componentes clave de la coproducción: (a) la “complementariedad”, en la que cada parte aporta habilidades o recursos de los que la otra carece, y (b) el “enraizamiento”, que definimos como el grado en que las partes están interconectadas, aprendiendo unas de otras o transformándose mutuamente mediante sus prácticas conjuntas.⁴

En esta intervención sanitaria, hubo complementariedad entre la experiencia y las herramientas de los médicos de la ONG y los conocimientos y la labor de las autoridades sanitarias locales, lo que mejoró el acceso a la atención sanitaria y el diagnóstico de las enfermedades. No obstante, observamos algunos aspectos susceptibles de mejora, en particular la ausencia de un intérprete Wichí, que suponía una importante barrera de comunicación entre las pacientes y el equipo médico. En nuestra segunda visita, sin embargo, observamos que la presencia de una intérprete permitía a las mujeres hablar de sus circunstancias personales y sus miedos de manera más abierta. Muchas siguieron acudiendo a la intérprete para que les ayudara a navegar por el sistema sanitario, incluso después de la conclusión de la intervención médica. En nuestro artículo, sostenemos que, aunque existe complementariedad entre los médicos de las ONG y los del sistema de salud pública, falta enraizamiento con las pacientes y sus comunidades, y un(a) intérprete podría mejorar esta situación.

También observamos que, con la excepción de los agentes sanitarios en Salta (algunos de los cuales son miembros de comunidades indígenas), la mayoría de los médicos y profesionales de la salud desconocen las prácticas de cuidado indígenas tradicionales. Los sanadores indígenas, como los curanderos o las parteras, están totalmente invisibilizados o marginados. Creemos que un enfoque intercultural de la atención sanitaria—que no sólo emplee a intérpretes de lenguas indígenas, sino que también integre a curanderos y parteras, cuando estén disponibles y dispuestos a colaborar con médicos con formación tradicional—podría mejorar aún más los resultados obtenidos por esta asociación. También estamos ansioses por ver cómo la aplicación de la sentencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos sobre el caso de La Asociación Lhaka Honhat (Nuestra Tierra) vs. Argentina, relativa a la recuperación de territorio Wichí en esta región, puede afectar a los resultados individuales y de salud pública en estas comunidades.

Referencias:

Crudo, Favio, Pablo Piorno, Hugo Krupitzki, Analia Guilera, Constanza Lopez-Albizu, Emmaria Danesi, Karerina Scollo, et al. “How to Implement the Framework for the Elimination of Mother-to-Child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas (EMTCT Plus) in a Disperse Rural Population from the Gran Chaco Region: A Tailor-Made Program Focused on Pregnant Women.” [En inglés]. PLoS Neglected Tropical Diseases 14 (28 de mayo de 2020): e0008078.

Evans, Peter. “Government Action, Social Capital and Development: Reviewing the Evidence on Synergy”. World Development 24, núm. 6 (1996): 1119–32.

Ostrom, Elinor. “Crossing the Great Divide: Coproduction, Synergy, and Development.” World Development 24, núm. 6 (1996): 1073–87.

Para leer más sobre nuestra investigación, puede descargar nuestro artículo revisado por pares y de acceso abierto publicado en World Development.

O Contexto

A área de tripla fronteira entre Argentina, Bolívia e Paraguai, na região do Gran Chaco, é em sua grande parte povoada por povos indígenas. No lado argentino, os Wichí fazem parte do maior grupo étnico, seguido das comunidades Chorote e Pilagá, entre outras. Os povos Weenhayek e Guaraní também estão presentes na região, em especial na Bolívia e no Paraguai, respectivamente. As unidades móveis de saúde visitaram lugares que incluíam Santa Victoria Este e Alto La Sierra na Argentina; Creveaux e D’Orbigny na Bolívia; e Pozo Hondo e Dr. Pedro P. Peña no Paraguai (ver Mapa 1). Essa região possui uma das maiores taxas de mortalidade maternal e infantil desses países, em parte devido à escassez de água potável durante o verão (que leva a doenças diarreicas e desidratação) e pela predominância de doenças respiratórias no inverno. O acesso aos centros de saúde é normalmente difícil devido às distâncias, às condições precárias das estradas e à extrema limitação de carros disponíveis nas comunidades indígenas da região. Aumentando o risco da falta de tratamento imediato para emergências, que podem levar à morte. (Ver Tabela 1 em nosso artigo publicado relacionado relacionado)

Mapa 1: Locais que fazem parte da intervenção ADESAR/Mundo Sano²

Unidade móvel de saúde

Desde 2018, duas organizações não governamentais (ONGs) da Argentina, ADESAR e <Mundo Sano, fazem parceria com a província de Salta, na Argentina, e, periodicamente com as autoridades sanitárias regionais em Yacuiba, na Bolívia e Boquerón, no Paraguai, para fornecerem cuidados pré-natais para mulheres grávidas a cada dois meses. A equipe de médicos da ONG – que inclui um obstetra, um ultrassonografista, um bioquímico e um pediatra – se unem com as autoridades sanitárias locais (médicos, nutricionistas, enfermeiros e trabalhadores locais da área da saúde) para fornecer exames de saúde para mulheres grávidas. Cada paciente recebe um check-up clínico, um ultrassom e exames de laboratório para identificar a presença da doença de chagas, HIV, hepatite B ou sífilis. Além disso, quando tais doenças são detectadas, os médicos da ONG em colaboração com as autoridades locais de saúde pública realizam o tratamento para as mulheres e, quando necessário, para os recém-nascidos. Todo o cuidado é feito sem custo para as mulheres ou para o sistema de saúde pública, e é financiado pela Fundação Mundo Sano por meio de fundos e auxílios filantrópicos.

Quais foram os efeitos da unidade móvel de saúde depois de 18 meses?

Entre junho de 2018 e outubro de 2019, os médicos da ONG fizeram nove visitas a área de fronteira tripla, utilizando unidades móveis de saúde equipadas com máquina de ultrassom e laboratório portátil abastecido com testes rápidos. Durante esse tempo, foi possível fornecer ao menos um check-up do exame pré-natal para quase todas as mulheres grávidas do lado argentino da fronteira. Eles conseguiram fazer o mesmo para cerca de metade das mulheres grávidas nas áreas visitadas na Bolívia e Paraguai, onde os profissionais atuaram por menos tempo em comparação a Argentina (ver Tabela 3 em nosso artigo). Além da administração dos cuidados pré-natais, foram diagnosticados 69 casos da doença de Chagas e cinco casos de sífilis; não foram encontrados casos de HIV ou de hepatite B nas mulheres que fizeram os testes (ver Tabela 5 em nosso artigo). Tanto os cuidados pré-natais quanto as taxas de diagnóstico melhoraram depois de iniciar o uso das unidades móveis de saúde.

Coprodução em cuidados com as saúde: Complementaridade (sim) e Integração (não exatamente)

De uma perspectiva das ciências sociais, essa intervenção pode ser avaliada como um caso de sucesso da coprodução entre os médicos da ONG e as autoridades locais de saúde no fornecimento de cuidados da saúde para mulheres grávidas. “Coprodução” se refere ao esforço colaborativo onde ambas as partes trabalham juntas de modo a maximizar suas contribuições, dessa forma melhorando os resultados em conjunto. ³ Ao fazer nossa avaliação, procuramos por evidências em dois componentes fundamentais da coprodução: (a) “complementaridade”, onde cada parte contribui com habilidades ou recursos que a outra não possui, e (b) “integração”, que definimos como o ponto em que as partes estão interconectadas, aprendendo ou transformando uma a outra através das práticas compartilhadas. ⁴

Nessa intervenção médica, houve complementaridade entre a experiência e o equipamento dos médicos da ONG e o conhecimento e o trabalho das autoridades locais de saúde, resultando na melhoria do acesso aos cuidados com a saúde e diagnóstico de doenças. Apesar disso, observamos pontos de melhoria, sobretudo a falta de um intérprete Wichí, que causou uma enorme barreira de comunicação entre as pacientes e a equipe médica. Em nossa segunda visita, no entanto, percebemos que a ausência de um intérprete permitiu que as mulheres pudessem discutir mais abertamente sobre suas circunstâncias pessoais e seus medos. Muitos continuaram a busca pelo intérprete para obter ajuda na navegação do sistema de saúde, mesmo após a conclusão da intervenção médica. Em nosso artigo, argumentamos que enquanto a complementaridade entre a ONG e os médicos do sistema público de saúde existe, a integração – ou a sensação de pertencimento aos pacientes e às comunidades – está em falta, e um intérprete poderia melhorar essa situação.

Também notamos que, exceto a comunidade de profissionais da saúde de Salta (em que alguns são indígenas), a maioria dos médicos e dos outros profissionais têm muito pouca interação com os cuidados tradicionais indígenas. Os curandeiros e as parteiras são completamente invisibilizados ou marginalizados. Acreditamos que uma abordagem intercultural aos cuidados da saúde – uma em que não apenas emprega intérpretes de língua indígena, mas que também incorpora os curandeiros e as parteiras, quando disponíveis e dispostos a colaborarem com médicos de formação tradicional – poderia melhorar ainda mais os resultados obtidos por essa parceria. Também estamos ansiosos para como ver a efetivação da decisão da Corte Interamericana de Direitos Humanos no caso da Associação Lhaka Honhat (Our Land) vs. Argentina, relativas à recuperação do território Wichí nessa região, poderá afetar os resultados individuais e da saúde pública nessas comunidades.

Referências:

Crudo, Favio, Pablo Piorno, Hugo Krupitzki, Analia Guilera, Constanza Lopez-Albizu, Emmaria Danesi, Karerina Scollo*, et al.* “How to Implement the Framework for the Elimination of Mother-to-Child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas (EMTCT Plus) in a Disperse Rural Population from the Gran Chaco Region: A Tailor-Made Program Focused on Pregnant Women.” [In English]. PLoS Neglected Tropical Diseases 14 (28 de maio de 2020): e0008078.

Evans, Peter. “Government Action, Social Capital and Development: Reviewing the Evidence on Synergy.” World Development 24, no. 6 (1996): 1119–32.

Ostrom, Elinor. “Crossing the Great Divide: Coproduction, Synergy, and Development.” World Development 24, no. 6 (1996): 1073–87.

Para ler mais sobre nossa pesquisa, você pode fazer o download do nosso artigo revisado por pares e de livre acesso publicado no World Development.