The Context

The tri-border area between Argentina, Bolivia, and Paraguay, in the Great Chaco region, is largely populated by Indigenous peoples. On the Argentine side, the Wichí are the largest ethnic group, followed by the Chorote and Pilagá communities, among others. The Weenhayek and Guaraní peoples are also present in the area, particularly in Bolivia and Paraguay, respectively. Mobile health units visited localities that included Santa Victoria Este and Alto La Sierra in Argentina; Crevaux and D’Orbigny in Bolivia; and Pozo Hondo and Dr. Pedro P. Peña in Paraguay (see Map 1). This region has some of the highest maternal and infant mortality rates in these countries, due in part to the scarcity of potable water during the summer (which leads to diarrheal disease and dehydration) and the prevalence of respiratory illnesses during winter. Accessing health care centers is often difficult due to distance, poor road conditions, and the extremely limited availability of cars in the Indigenous communities of the area. This increases the risk of untreated emergencies, sometimes resulting in death (see Table 1 in our related published article).

Map 1: Localities included in the ADESAR/Mundo Sano Intervention²

Mobile Health Care

Since 2018, two Argentine non-governmental organizations (NGOs), ADESAR and Mundo Sano, have partnered with the province of Salta in Argentina, and periodically with regional health authorities in Yacuiba, Bolivia, and Boquerón, Paraguay, to provide prenatal care to pregnant women every other month. The team of NGO doctors—which includes an obstetrician, an ultrasound technician, a biochemist, and a pediatrician—partners with local health authorities (doctors, nutritionists, nurses, and community health workers) to provide health screenings to pregnant women. Each patient receives a clinical checkup, an ultrasound, and lab tests to screen for Chagas, HIV, hepatitis B, or syphilis. Moreover, when such illnesses are detected, the NGO doctors collaborate with local public health officials to provide treatment to the women and, when needed, to newborns. This care is provided at no cost to the women or the public health care system and is funded by the Mundo Sano Foundation through philanthropic funds and grants.

What Were the Effects of Mobile Health Care after 18 months?

Between June 2018 and October 2019, the NGO doctors, using mobile health units equipped with an ultrasound machine and a portable laboratory stocked with rapid tests, made nine visits to the tri-border area. During this time, they were able to provide at least one prenatal checkup to nearly all pregnant women on the Argentine side of the border. They were able to do the same for about half of the pregnant women in the areas visited in Bolivia and Paraguay, where the doctors spent less time than they did in Argentina (see Table 3 in our article). In addition to administering prenatal care, the NGO doctors also diagnosed 69 cases of Chagas disease and five cases of syphilis; no cases of HIV or hepatitis-B were found among the women tested (see Table 5 in our article). Both access to prenatal care and rates of diagnosis improved with the introduction of mobile health units.

Coproduction in Health Care: Complementarity (yes) and Embeddedness (not really)

From a social science perspective, we evaluated this intervention as a successful case of coproduction between the NGO doctors and local health care authorities in delivering health care to pregnant women. “Coproduction” refers to a collaborative effort where both parties work together in a way that maximizes their respective contributions, thus improving the combined outcomes.³ In making our assessment, we searched for evidence of two key components of coproduction: (a) “complementarity,” where each party contributes skills or resources that the other lacks, and (b) “embeddedness,” which we define as the degree to which the parties are interconnected, learning from or transforming each other through their shared practices.⁴

In this medical intervention, there was complementarity between the NGO doctors’ expertise and equipment and the local health authorities’ knowledge and work, resulting in improved access to health care and diagnosis of disease. Nonetheless, we observed some areas for improvement, particularly the absence of a Wichí interpreter, which posed a significant communication barrier between patients and the medical team. On our second visit, however, we noted that having such an interpreter allowed women to discuss their personal circumstances and fears more openly. Many continued to seek out the interpreter for help navigating the health care system even after the medical intervention had concluded. In our article, we argue that while complementarity between NGO and public health care doctors is present, embeddedness—or a sense of rootedness with the patients and communities—is lacking, and an interpreter could improve this situation.

We also noted that, with the exception of community health workers in Salta (some of whom are Indigenous themselves), most doctors and health care professionals have very little interaction with Indigenous traditional care. Indigenous healers, such as curanderos (healers) or parteras (midwives), are either completely invisibilized or marginalized. We believe that an intercultural approach to health care—one that not only employs Indigenous language interpreters, but also incorporates curanderos and parteras, where available and willing to collaborate with traditionally trained doctors—could further enhance the outcomes achieved by this partnership. We are also eager to see how the implementation of the Inter-American Court of Human Rights ruling on the case of Lhaka Honhat (Our Land) Association v. Argentina, concerning the repossession of Wichí territory in this region, may affect individual and public health outcomes in these communities.

References:

Crudo, Favio, Pablo Piorno, Hugo Krupitzki, Analia Guilera, Constanza Lopez-Albizu, Emmaria Danesi, Karerina Scollo*, et al.* “How to Implement the Framework for the Elimination of Mother-to-Child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas (EMTCT Plus) in a Disperse Rural Population from the Gran Chaco Region: A Tailor-Made Program Focused on Pregnant Women.” [In English]. PLoS Neglected Tropical Diseases 14 (May 28, 2020): e0008078.

Evans, Peter. “Government Action, Social Capital and Development: Reviewing the Evidence on Synergy.” World Development 24, no. 6 (1996): 1119–32.

Ostrom, Elinor. “Crossing the Great Divide: Coproduction, Synergy, and Development.” World Development 24, no. 6 (1996): 1073–87.

To read more about our research, you can download our peer-reviewed, open access article published in World Development.

O Contexto

A área de tripla fronteira entre Argentina, Bolívia e Paraguai, na região do Gran Chaco, é em sua grande parte povoada por povos indígenas. No lado argentino, os Wichí fazem parte do maior grupo étnico, seguido das comunidades Chorote e Pilagá, entre outras. Os povos Weenhayek e Guaraní também estão presentes na região, em especial na Bolívia e no Paraguai, respectivamente. As unidades móveis de saúde visitaram lugares que incluíam Santa Victoria Este e Alto La Sierra na Argentina; Creveaux e D’Orbigny na Bolívia; e Pozo Hondo e Dr. Pedro P. Peña no Paraguai (ver Mapa 1). Essa região possui uma das maiores taxas de mortalidade maternal e infantil desses países, em parte devido à escassez de água potável durante o verão (que leva a doenças diarreicas e desidratação) e pela predominância de doenças respiratórias no inverno. O acesso aos centros de saúde é normalmente difícil devido às distâncias, às condições precárias das estradas e à extrema limitação de carros disponíveis nas comunidades indígenas da região. Aumentando o risco da falta de tratamento imediato para emergências, que podem levar à morte. (Ver Tabela 1 em nosso artigo publicado relacionado relacionado)

Mapa 1: Locais que fazem parte da intervenção ADESAR/Mundo Sano²

Unidade móvel de saúde

Desde 2018, duas organizações não governamentais (ONGs) da Argentina, ADESAR e <Mundo Sano, fazem parceria com a província de Salta, na Argentina, e, periodicamente com as autoridades sanitárias regionais em Yacuiba, na Bolívia e Boquerón, no Paraguai, para fornecerem cuidados pré-natais para mulheres grávidas a cada dois meses. A equipe de médicos da ONG – que inclui um obstetra, um ultrassonografista, um bioquímico e um pediatra – se unem com as autoridades sanitárias locais (médicos, nutricionistas, enfermeiros e trabalhadores locais da área da saúde) para fornecer exames de saúde para mulheres grávidas. Cada paciente recebe um check-up clínico, um ultrassom e exames de laboratório para identificar a presença da doença de chagas, HIV, hepatite B ou sífilis. Além disso, quando tais doenças são detectadas, os médicos da ONG em colaboração com as autoridades locais de saúde pública realizam o tratamento para as mulheres e, quando necessário, para os recém-nascidos. Todo o cuidado é feito sem custo para as mulheres ou para o sistema de saúde pública, e é financiado pela Fundação Mundo Sano por meio de fundos e auxílios filantrópicos.

Quais foram os efeitos da unidade móvel de saúde depois de 18 meses?

Entre junho de 2018 e outubro de 2019, os médicos da ONG fizeram nove visitas a área de fronteira tripla, utilizando unidades móveis de saúde equipadas com máquina de ultrassom e laboratório portátil abastecido com testes rápidos. Durante esse tempo, foi possível fornecer ao menos um check-up do exame pré-natal para quase todas as mulheres grávidas do lado argentino da fronteira. Eles conseguiram fazer o mesmo para cerca de metade das mulheres grávidas nas áreas visitadas na Bolívia e Paraguai, onde os profissionais atuaram por menos tempo em comparação a Argentina (ver Tabela 3 em nosso artigo). Além da administração dos cuidados pré-natais, foram diagnosticados 69 casos da doença de Chagas e cinco casos de sífilis; não foram encontrados casos de HIV ou de hepatite B nas mulheres que fizeram os testes (ver Tabela 5 em nosso artigo). Tanto os cuidados pré-natais quanto as taxas de diagnóstico melhoraram depois de iniciar o uso das unidades móveis de saúde.

Coprodução em cuidados com as saúde: Complementaridade (sim) e Integração (não exatamente)

De uma perspectiva das ciências sociais, essa intervenção pode ser avaliada como um caso de sucesso da coprodução entre os médicos da ONG e as autoridades locais de saúde no fornecimento de cuidados da saúde para mulheres grávidas. “Coprodução” se refere ao esforço colaborativo onde ambas as partes trabalham juntas de modo a maximizar suas contribuições, dessa forma melhorando os resultados em conjunto. ³ Ao fazer nossa avaliação, procuramos por evidências em dois componentes fundamentais da coprodução: (a) “complementaridade”, onde cada parte contribui com habilidades ou recursos que a outra não possui, e (b) “integração”, que definimos como o ponto em que as partes estão interconectadas, aprendendo ou transformando uma a outra através das práticas compartilhadas. ⁴

Nessa intervenção médica, houve complementaridade entre a experiência e o equipamento dos médicos da ONG e o conhecimento e o trabalho das autoridades locais de saúde, resultando na melhoria do acesso aos cuidados com a saúde e diagnóstico de doenças. Apesar disso, observamos pontos de melhoria, sobretudo a falta de um intérprete Wichí, que causou uma enorme barreira de comunicação entre as pacientes e a equipe médica. Em nossa segunda visita, no entanto, percebemos que a ausência de um intérprete permitiu que as mulheres pudessem discutir mais abertamente sobre suas circunstâncias pessoais e seus medos. Muitos continuaram a busca pelo intérprete para obter ajuda na navegação do sistema de saúde, mesmo após a conclusão da intervenção médica. Em nosso artigo, argumentamos que enquanto a complementaridade entre a ONG e os médicos do sistema público de saúde existe, a integração – ou a sensação de pertencimento aos pacientes e às comunidades – está em falta, e um intérprete poderia melhorar essa situação.

Também notamos que, exceto a comunidade de profissionais da saúde de Salta (em que alguns são indígenas), a maioria dos médicos e dos outros profissionais têm muito pouca interação com os cuidados tradicionais indígenas. Os curandeiros e as parteiras são completamente invisibilizados ou marginalizados. Acreditamos que uma abordagem intercultural aos cuidados da saúde – uma em que não apenas emprega intérpretes de língua indígena, mas que também incorpora os curandeiros e as parteiras, quando disponíveis e dispostos a colaborarem com médicos de formação tradicional – poderia melhorar ainda mais os resultados obtidos por essa parceria. Também estamos ansiosos para como ver a efetivação da decisão da Corte Interamericana de Direitos Humanos no caso da Associação Lhaka Honhat (Our Land) vs. Argentina, relativas à recuperação do território Wichí nessa região, poderá afetar os resultados individuais e da saúde pública nessas comunidades.

Referências:

Crudo, Favio, Pablo Piorno, Hugo Krupitzki, Analia Guilera, Constanza Lopez-Albizu, Emmaria Danesi, Karerina Scollo*, et al.* “How to Implement the Framework for the Elimination of Mother-to-Child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas (EMTCT Plus) in a Disperse Rural Population from the Gran Chaco Region: A Tailor-Made Program Focused on Pregnant Women.” [In English]. PLoS Neglected Tropical Diseases 14 (28 de maio de 2020): e0008078.

Evans, Peter. “Government Action, Social Capital and Development: Reviewing the Evidence on Synergy.” World Development 24, no. 6 (1996): 1119–32.

Ostrom, Elinor. “Crossing the Great Divide: Coproduction, Synergy, and Development.” World Development 24, no. 6 (1996): 1073–87.

Para ler mais sobre nossa pesquisa, você pode fazer o download do nosso artigo revisado por pares e de livre acesso publicado no World Development.